Rejsevaccinationer
OBS: Skemat skal udfyldes og sendes til eller afleveres i klinikken FØR den første konsultation vedr. rejsevacciner. OBS husk at medbringe ALLE dine vaccinationskort til konsultationen.
Der skal udfyldes et skema for hver rejsende
(Skemaet printes ved at højre klikke med musen, og så vælge "udskriv")
Navn: CPR nummer:
Telefon:
Afrejse tidspunkt:
Distination (Alle lande der besøges, incl. evt. transsit lande, uanset længden af opholdet)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Hvor længe skal du være afsted? (Rejse længden i alt. HVis flere lande skal der skrives præcist længde af ophold i hvert land incl. transsitlande, UANSET længende af opholdet)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Hvor / hvordan skal du bo (hotel, ved lokale, primitivt osv)
Er du tidligere vaccineret i forbindelse med rejse? (Hvis ja hvad og hvornår)
Har du kroniske sygdomme?
Er du allergiker? (Hvis ja overfor hvad?)
Tager du medicin? (Hvis ja hvilken?)
Sæt kryds i tabellen:
Køn? Kvinde Mand
Hvis kvinde – er du gravid? Ja Nej
Under min rejse skal jeg evt;
Spise primitivt Vandre Dyrke ekstremsport
Få piercing/tatovering Leje scooter/MC Gå til tandlæge
Få operationer Besøge familie Møde ny partner